· 수술전 갑상선 결절의 평가

갑상선결절의 발생 빈도와 결절의 악성 빈도는 지역적인 차이가 있고, 이는 요오드공급과 관계가 있다고 생각한다.
요오드의 공급이 충분하거나 과하다고 생각되는 지역에서 갑상선 결절의 악성 가능성은 요오드 공급이 낮은 지역에 비해서 높다.

갑상선결절의 수술전 평가.

갑상선결절을 평가하기 위한 검사 방법은:
초음파 검사(sonography)
초음파유도 세침흡입검사법(sonoguided fine needle aspiration biopsy)
갑상선스캔( Scintigraphy using Tc-99m or 1-131)등이 있다.

FNAB의 세포검사(cytology)에서 결과가 미결정적일 때(indeterminate result) 특히 여포증식(follicular proliferation)이 보일 때, Tl-201/ Tc-99m subtraction 스캔 혹은 Tc-99m tetrofosmin or sestamibi 갑상선 스캔등이 도움이 될 것이다. F-18-FDG PET검사는 악성도가 높고 갑상선 암 수술 후 I-131 동위원소 요오드를 섭취하지 않는 분화암(differentiated thyroid carcinoma)이나 미분화암(anaplastic or undifferentiated cancer)을 찾아낼 때 유용하고, 단지 갑상선결절이 양성질환이냐 혹은 악성종양이냐를 평가하는 데는 아직까지 사용되지 않는다.

1.초음파 :
갑상선의 내부구조적인 평가에 가장 적합한 검사법은 초음파 검사이다.
정상 어른에서 갑상선 결절을 찾아낼 수 있는 빈도는 이학적 검사로 (손으로 만져서): 4-7% 초음파 검사로 : 30-50%
초음파방법 : transducers 5-10 MHz frequency 의 transducers을사용한다.

• 초음파결과를 수술결과와 비교.
  

  	고형	혼합형결절 낭종
  양성	692	141
  악성(암)	166	10

  예민도 94%
  특이도 17%
  검사양성 예측도 19%
  검사음성 예측도 93%
  
  Ashcraft and Van Herle Head Surg 1981;3:297

1. 고밀도의 에코 결절( hyperechogenic nodule).
2. 등밀도 에코 결절(결절의 주위조직과 같은 에코 결절:
isoechogenic nodule로써 저밀도 에코 테두리(hypoechoic rim)가 있는 결절과 없는 결절). “퇴형성변화”가 있는 결절로써 결절 내에 칼슘 침착이 있는 결절과 없는 결절.
3. 저밀도 에코 결절 (hypoechogenic nodule).
4. 에코 없는 결절 (echo free nodule).

저밀도 에코 결절은 악성종양의 가능성이 있는 결절로써 더 나아가 종양의 성분을 확진하는 검사를 해야만 한다.
진행된 갑상선암의 경우, 초음파 검사로 전이된 경부림파선을 찾아낼수 있고 또 초음파 유도 세침 흡입 세포검사를 해야 한다.

2. 세침흡입 세포검사(FNAB:fine needle aspiration biopsy) :만져지는 결절에 쉽게 시행할 수 있다.

3.초음파 유도 세침흡입세포검사(sonoguided FNAB) :만져지지 않는 적은 결절을 세침흡입 검사를 하는데 필수적이다.
세침흡입세포검사는 21-25 gauche 주사바늘과 20 ml 주사기를 이용하여 시행한다.

흡입검사는 4곳에서 시행하여 glass slide 위에 놓고 smear 해서may-Grunwald and papanicolaou 방법으로 염색하여 검사한다.

- 초음파유도세침흡입세포검사(Ultrasonography guided fine needle aspiration biopsy )의 이점:
5mm정도의 아주 적은 갑상선 결절도 초음파 유도에 의한 세침 흡입 세포검사를 할 수 있기 때문에 아주 초기의 적은 갑상선암을 찾아낼 수 있는 이점이 있다. (Mikosch P, et al. Eur J Nucl Med 2000: 27;62-69)
검사의 확실성( Reliability):
예민도와 음성 예측도는 매우 높으나, 특이도와 양성 예칙도는 갑상선 암의 조직학적 타입(histologic type)에 따라서 다르다.
즉 유두세포암(papillary thyroid carcinoma)은 높은 특이도를 가지고 진단 할 수 있으나 여포세포암(follicular thyroid carcinoma)의 진단은 특이도가 아주 낮다.
단점:
세포 흡입에 의한 세포학검사상, 여포증식(follicular proliferation)은 양성 여포 종양(follicular adenoma) 과 여포 세포암(follicular adenocrcinoma)에서 구별없이 관찰되기 때문에 양성과 악성의 감별 진단이 어렵다.

- Tc99m 혹은 I-123/ I-131 갑상선스캔 :
갑상선스캔에서 갑상선결절이 기능 저하(hypofunctioning)상태인 “냉소” 라면 이 결절의 암 가능성은 이 결절이 “열소”일 때 보다 높지만, “냉소” 혹은 “냉결절” 이 악성(암)인 것은 아니다.

“냉소” 는 갑상선낭종(thyroid cyst), 퇴행성결절(degenerative nodules),양성종양(adenoma), 아갑상선염(subacute thyroiditis).등을 포함한다.

암이 “냉결절” 로 나타날 수 있는 확율은 약 95%이다.

62명 환자에 대한 임상연구결과를 보면
(Kresnik E, et al. J Nucl Med 1997:38;62-65)

 Tc-99m sestamibi 혹은 tetrofosma의 섭취와 저류(retention)는 갑상선 암진단에 특이성이 없다. Tl-201 혹은 Tc99m cationic complexes를 이용한 갑상선스캔은 갑상선 암과 갑상선 양성종양을 감별할 수 없다.

   - Tl-201단층촬영 영상(SPECT)과 Tl-201/Tc-99m 공제영상(subtraction scintigraphy);
Tc99m 스캔에서 냉소(hypofunctioning)인 결절이 Tl-201을 섭취한다면 이 결절의 악성 가능성은 높다.
갑상선 낭종( cyst )와 퇴형성종괴(degenerative goiter)는 Tl-201을 섭취하지 않는다.
여포상양성종 (follicular adenomas)와 호산성 양성종( oxyphillic adenomas )는 Tl-201을 섭취한다.

- F-18-FDG PET :
초음파상 저밀도 에코 결절 또는 스캔에서 기능 저하 결절 (hypofunctioning nodule)의 수술전 평가에서 갑상선암(adenocarcinoma) 이나 그 외 갑상선암은 F-18-FDG 를 섭취할 수 있다.
(Bloom AD, et al. Surgery 1993: 114;728-734)

- 세침흡입검사: 
 

 H.Gharib and J.R. Goellner Ann Intern Med 1993;118:282-289.
전체 수술 환자 1750, 그 중 악성이 682명으로 32%, 세침흡입검사의 위음성율 2.0%, 위양성율 0.7%, 예민도 98%, 특이도 99% 이지만 세포검사의 수련도에 따라 세침흡입검사의 위음성은 1.3-11.5%, 위양성율 0-7.7%, 예민도 65-98%, 특이도 72-100%로 차이가 있다.
세침 흡입 세포 검사에서 암으로 진단되면 수술해서 암으로 진단될 확률은 90.5 %( 46-100%)이고 암이 아니라고 했을 때 암이 아닐 확률은 98.2%(83-99.5%)이다.

 위 도포는 수술 전 갑상선 결절의 평가 과정을 도포로 표시한 요약이다.
진단 불가능group은 전체의 7-25%이다. 의심스러운(indeterminate) group의 18-20%만이 수술에 의해서 암으로 확진된다. 실질적으로 관찰된 모든 결절의 약 65%가 세침흡입검사을 시행받는다. 양성종양의 약 10-15% 정도에서만 수술을 받기 때문에 위음성은 이 수술 받은 group에서 계산되었기 때문에 양성으로 평가된 결절이 추시에서 악성으로 나오는 경우도 가끔 있을 수 있다..초음파에서 발견해서 세침 흡입 검사를 시행한 갑상선결절의 2-10%가 악성종양 이다. 특성적인 세포학적 소견을 볼 수 있는 악성진단 group은 유두암(papillary carcinoma), 수질암(medullary carcinoma) ,미분화암(poorly differentiated or undifferentiated thyroid carcinoma), 림파선암(lymphoma)과 전이된암(metastatic nonthyroid cancer)등을 포함한다. 전체 갑상선결절의 약 5%가 여기에 속한다. 그 중 약70%는 유두암(papillary cancer) 나머지 15% 정도가 각각 수질암과 미분화암으로 분류된다. 갑상선결절을 스캔을 먼저하는 경우는 냉결절이 85%, 열결절이 5%, 미결정( indeterminate)는 10 % 이다. 이때 냉결절은 초음파 검사을 하고 indeterminate 일 때는 ㅣ-thyroxine(T4 호르몬)을 약 6주 동안 투여하고 다시 스캔한다. 열결절일 때는 정상TSH/정상 T4 & T3 인 경우 관찰, 낮은TSH 와 상승된 T4, T3 일 때는 I-131 치료을 한다. 대부분의 양성 결절 (야성결절의 90%)은 양성종인 세포 증식성 병소(hyperplasic lesions) 이고 10%는 만성 염증성 질환으로 Hashimoto’s갑상선염, De Quervain’s 갑상선염, 아급성림파구 성 갑상선염(subacute lymphocytic thyroiditis)와 급성갑상선염과 낭종 (cyst) , 퇴행성갑상선종(degenerative colloid nodular goiter goiter)등이다.

- 단독 갑상선 결절의 평가 : 요약 1

임상적인 위험 인자들을 평가한다.
갑상선의 상태 즉 항진상태인지 정상인지를 평가한다.
만일 갑상선기능이 정상이면, 세침흡입검사가 제일 좋고 첫 검사가 될 것이다.
만일 갑상선기능이 항진증 상태라면, 123I 스캔이 첫 검사로 선택될 것이다.
만일 결절이 기능성이고 자율적으로 갑상선호르몬을생산하는 “열결절”이라면 , I-131치료를 시행한다.
만일 결절의 기능이 없다면, 세침 흡입 검사를 해야 것이다.

- 단독 갑상선 결절의 평가: 요약 2

만일 세침 흡입 검사의 세포검사에서 결과가 양성이라면 추시 혹은 TSH 억압 치료를 약 6 개월 정도 시도한다.
세침 흡입 검사의 세포검사가 악성이라면, 수술을 해야 한다. 세포검사에서 양성과 악성을 구별 할 수 없을 때(indeterminate)는, 갑상선 스캔을 고려한다. 스캔에서 결절이 기능이 없는 “냉결절”일 때는수술을 해야 하고, 결절이 기능적 “ 열결절”일 때는 임상적으로 추시(follow up)가 필요하다. 만일 세포검사상 세침흡입검사의 샘플이 적절하지 않을 때는 세침 흡입 검사를 다시 시행해야 한다.