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제목 갑상선결절(Thyroid Nodule)
작성자 관리자 작성일 2010-08-27 조회수 8106

 

· 갑상선결절(Thyroid Nodule)

 

임상적으로 찾아낼 수 있는 적절한 빈도는 건강한 어른의 5 %정도에서 갑상선 결절을 손으로 만져서 찾아낼 수 있다.

초음파검사로 아무런 증상이 없는 어른의 20 %이상에서 갑상선 결절을 찾아낼 수 있다.

 

갑상선 결절

 

환자와 의사가 제일 먼저 생각해야 할 것은 발견된 결절이 “악성이냐”“양성이냐”를 판단하는 것이다.

 

A] I-123 동위원소 요오드를 이용한 갑상선 스캔
결과:

  열소(hot nodule) 냉소(cold nodule)
10 757
양성 273 4254
예민도(sensitivity) 98%
특이도 (specificity) 6%
양성 예칙도(Positive predictive value) 15%
음성 예칙도(Negative predictive value) 96%

모든 환자는 수술을 해서 결과를 얻었음.

 

 

Ashcraft, Van Herie, Head/Neck Surg 1981;3:297
암 발생은 냉소에서 발생하지만 냉소가 암으로 될 확률은 이 자료에서 계산하면 18 %( 이 암 발생 확률은 발견된 결절이 다발성 결절(multinodular goiter에서 발견된 냉결절)일 경우와 유사)이다.
열소에서 암이 발생할 확률은 3.7% 이다. 열소 자체보다는 열소 붙어있는 주변조직에서 발생한 암을 열소로 분류하였다는 보고도 있다. 또 냉소가 단 하나의 결절(solitarynodule)로 발견될 때는 암의 확률이 30% 정도로 높다.

 

 

 

 

· Thyroid Nodule
임상적인 위험 인자(Clinical risk factors)

검사소견상:
  1. 단 하나의 결절인가 ? ( Solitary nodule)
  2. 결절이 딱딱한가 ? ( Nodule hard)
  3. 결절이 주위 조직에 유착되어 있는가 ? ( Nodule fixed)
  4. 주위 조직으로 침윤되어 있는가? ( Evidence of local invasion)
  5. 주위의 가까운 조직과 장기 혹은 국소 림파선 전이가 있는가?
    ( Evidence of local metastases)
  6. 혈액을 통한 멀리 떨어진 다른 장기에 전이가 있는가 ?
    ( Evidence of distant metastases)

 

 

 

· 갑상선 스캔 방법(Thyroid scintigraphicMethods)

 

- 123I 동위원소 요오드스캔:용량은 200-400 uCi를 스캔 3-24시간 전에 먹인다.
- 99mTcO4 (테크네시움스캔): 1-10 mCi 용량을 정맥주사하고 약 15-20분후에 스캔한다.

 

 

 

 

· 갑상선 스캔 방법(Thyroid scintigraphicMethods)

 

대부분의 갑상선 암은 갑상선 호르몬 생산기능이 없는 “냉결절” 이고 , 대부분의 기능성인 “열결절”은 양성이다.

 

그러므로 갑상선 스캔은 발견된 결절이 양성질환인 “열결절”인지 “냉결절”인지를 구별한다.

 

 

 

 

· “열결절”은 양성 결절이다. 갑상선 결절의 10% 는 “열결절”이다

 

T3 suppresion scan:

  

 갑상선 우엽에서 만져지는 결절이
갑상선Tc99m 스캔에서 “열소”로 보인다.

  

T3 를 25μg을 1일 3회 7일 복용한 후 갑상선 스캔을 다시하면 “열결절” 외부의 정상 갑상선
조직의 기능이 억압되어 동위원소의 섭취가 없어져 스캔상 보이지 않게 되고 “열결절”은
자율적으로 갑상선 호르몬을 생산하는 기능을 가지고 있기 때문에 계속 “열소”로 보인다

 

 

 A.갑상선 Tc99m 스캔: “열결절”(hot nodule)
Tc-99m 스캔과 I-123 or I-131 스캔 사이의 불일치(disparity)

:갑상선질환의 2-3 % . “다발성결절성종괴”(multinodular goiter)의 5-8 %.
: adenomatous goiter와 follicular adenoma로 진단된다 .
: 이러한 불일치를 보이는 결절의 4%만이 암으로 진단된다.

 

B.I-123 요오드24 시간스캔:“냉결절”(cold nodule)

 

 

 위 스캔에서 보여주는 것과 같이 Tc99m스캔에서 열결절은 I-123 or I-131 스캔을 해서 요오드 스캔에서도 열결절인 것을 확인해야 이 결절이 양성이라고 말할 수 있다. Tc99m 갑상선스캔은 Tc99m pertechnatate 정맥 주사후 20-30분에 영상을 얻고 갑상선의 섭취 포획 기능을 평가할 수 있고 Radioiodine I-123 / I-131 스캔은 16-24시간 후에 스캔을 얻고 갑상선호르몬의 합성 즉 organification 기전을 평가한다.

 

 

 

 

· 갑상선 스캔상 암은 비기능성 조직인 냉소/냉결절로 보인다

  

 

 I-123 갑상선스캔 소견은 좌엽의 상부에 동위원소의 섭취가 낮은 경계가 불명확한 병소인 냉소를 보여준다.
이 냉소는 이학적 검사상 결절로 만져지기 때문에 “냉결절” 이라 부른다. 이 “냉결절”은 수술 후 분화 갑상성암 (differentiated thyroid carcinoma : DTC, papillary carcinoma)으로 판명되었다. 분화성암조직의 요오드 섭취는 정상 갑상선조직의 약 1/40 이하로 상대적으로 아주 미약하기 때문에 스캔상 :냉결절”로 나타난다.

 

 

 

· 갑상선 Tc 99m 스캔: 냉소/냉결절은 다 암인 것은 아니다

  

  

 

Hurthle 세포 악성종양
(Hurthle cell carcinoma)

협부의 출혈성낭종
(Hemorrhagic cyst in isthmus)

양성여포종
(Follicular adema)

 

 

   

  

유두암과 여포암의 혼합암
(mixed paillary and follicular carcinoma)

만성림파구성감상선염
(chronic lymphocytic thyroiditis

 

냉결절은 갑상선분화된 암(well differentiated thyroid carcinoma: papillary carcinoma, follicular carcinoma), 미분화암(undifferentiated or poorly differentiated thyroid carcinoma),악성암 (anaplastic carcinoma), 수질세포암( medullary carcinoma), 림파선암(lymphoma), 전이암(nonthyroidal metastatic cancer), 그리고 양성종양( follicular adenoma), 낭종(cyst), 출혈(hemorrhage), 염증성질환( subacute chronic lymphocytic thyroiditis, Hashimoto’s thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis), De Querbain’s thyroiditis(subacute thyroiditis), Acute thyroiditis), 퇴형성병소( Degeneration and evolutional changes of colloid nodular goiter),등이
포함된다. 정상 갑상선에서 단독결절의 발생 빈도는 17-20%이고, 모든 갑상선 결절의 암 발생빈도는 2-10%,다결절성종괴(mutinodular goiter)의 암 발생 빈도는 13%, 단독결절(solitary nodule)의 암 발생빈도는 28-50%이다.

 

 

 

 

· 갑상선 스캔 :

환자의 갑상선에서 단 하나만의 결절(solitary nodule)이 발견되고 임상적으로, 혈청검사상 갑상선 기능이 항진된 경우, 갑상선 스캔은 첫 검사로서 가치가 있으며 갑상선 스캔에서 기능성 “열소”를 기대할 수 있을 것이다.
그러나 이러한 경우의 가능성은 10% 정도로 낮다.  

 

 

 

 

 · “열결절” 
 

 임상적 암이 될 확률은 약 200분의 1 정도로 아주 낮다.
“열결절”이 어린이에게서 발생하는 경우는 아주 드물지만 만일 발생하면
암이 될 확률이 높다.

 

환자의 갑상선 기능이 정상이라면 혈청TSH를 측정하고 임상적으로 관찰이 필요하다.
결절이 T3 갑상선 호르몬으로 억압되지 않으면 L-thyroxine 갑상선 호르몬 치료는
소용이 없기 때문에 주지 않는 것이 좋다.

 

환자의 상태가 기능 항진증 상태라면 수술이나 I-131치료를 해야하고 일반적으로 내과적 약물치료(L-thyroxine)는 효과를 기대할 수 없기 때문에 장기간 사용하는 것은 좋지 않다.

 

 

 

 

 · “열결절” 의 치료

 

치료는 결절의 크기,환자의 연령, 결절내의 요오드 섭취 정도, 그리고 환자가 어떤 치료법을 원하는지에 따라서 결정된다.

 

 

 

 

 · “열결절” 의 I-131 치료

 

갑상선 중독증을 나타내는 “자율기능성결절”(autonomous functioning toxic nodule: AFTN)의 치료:
용량은 30-60mCi dose, 200.Ci/g이 제일 적합하다.


2 개월내에 77%, 6개월 내에 91%, 1 년내에 93%의 환자가 정상 갑상선기능 회복을 기대할 수 있으며, 7%의 환자는 1회 이상의 치료를 요한다.

 

 

 

 

 

 · Colloid goiter의 진행(evolution);

william H. beiter walters( J Nucl Med 1991:32:1455-1461)
 

 

 Colloid goiter의 발생과 진행과정을 도표와 I-123 스캔으로 나타냄.
Stage I colloid goiter : “U” 자 모양의 갑상선비대는 협부(isthmus)의 비대에 의하며 RAIU는 28%, T4는 3.2 로써 정상보다 낮고 TSH는17.4로 상승되어 있다. 이 학적 검사에서 갑상선비대가 눈에 보이지 않거나 만져지지 않을 수도 있다
Stage II colloid nodular goiter : 갑상선이 “U” 자 모양의 비대와 기능이 증가된 부분은 “열소” 로 I-123 스캔에서 볼 수 있으나 갑상선 비대는 잘 만져지지 않는다. 이 예제에서는 “열소” 을좌우엽의 하부에서 볼 수 있으며” 잘분화된 기능성 여포암” (well differentiated functioning follicular carcioma)로써 아주 드문 예제이다.” 열결절”은 그 기능의 발전에 3 단계가 있다. 첫 단계는 열소내 요오드의 포획(trapping)이 증가되어 갑상선 호르몬을 생산하는 단계로써 이”열소” 또는”열결절”의 성장은 갑상선호르몬을 투여함으로 억압 또는 치유할 수 있다. 호르몬치료는 TSH의 수치가 0.1μU/ml 이하로 유지하고 T4, T3를 정상 범위내로 유지한다. T4,T3를 정상 이상으로 유지하면 골다공증의 발생빈도를 높일 수 있다.
다음 둘째 단계는 갑상선호르몬을 자동적으로 생산하는 단계로써 갑상선호르몬 치료에 반응이 없고 만일 갑상선 호르몬을 투여하면 혈청T4 가 불균등하게 상승되어 갑상선중독증을 나타낸다.
셋째 단계는 갑상선호르몬을 자동적(autonomous)으로 과도하게 생산해서 TSH를 정상 이하로 억압하고 혈중 free T4 와 T3 호르몬을 상승시켜 중독증을 나타낸다. 이와 같이 중독증을 나타낼 때 Plummer’s disease 또는 Plummer’s thyrotoxicosis 라 한다. 갑상선 항진증(중독증)을 나타내기까지 평균 17년이 걸리기 때문에 환자의 60% 이상이 60세 이상에서 발생한다 . Plummer’s disease의 치료는 외래에서 I-131 29 mci을 투여한다. 혈중 T4,T3를 정상으로 회복시키고 synthroid (갑상선 호르몬)을 유지 용량을 유지시켜 앞으로 colloid nodulat goiter의 발생을 억제한다.
Stage III colloid nodular goiter : 일부 조직의 괴사와 출혈이 일어나 아주 빠르게 커지는” 냉결절” 을 보여준다. 이 냉결절은 세침흡입검사에서 피 빛의 액체(blood tinged fluid)을 뽑을 수 있으며 이 액체에서 세포 검사을 하여 단순한 괴사와 출혈인지 그 속에 암 세포가 있는지 검사해야 한다.
이 예제는 아주 빠르게 성장하는 출혈성 결절에 의해서 기간지 압박 증상을 보인 환자였다.
Stage IV colloid nodular goiter : stageIII colloid nodular goiter에서 수많은 열결절과 냉결절이 반복적으로 발생하여 생성되며 합병증으로 암( thyroid cancer) ,substernal goiter(종격동 갑상선종괴)등이 합병하면 또 기간지 압박증상이 발생하면 Stage V colloid nodular goiter 가 된다. Substernal goiter는 goiter 발병 후 약10년 후에 발생하며 약40-50 % 에서 기간지 압박증상 (air way obstruction)을 나타내며 약16%에서 악성종양을 발생한다. 환자의 평균연령은 60세이다.

 

 

 

 

 

 · Colloid nodular goiter와 Hashimoto’s struma의 구별:
Hashimoto’s thyroiditis의 스캔 특징

  

 

 동위원소의 갑상선내 분포는 조금 불균등하지만 비교적 정상에 가까우나 협부(isthmus )가 없는것이 특징이다. 우측 스캔은 우엽이 괴사와 섬유화 (necrosis and fibrosis)로 축소되어 있고 동위원소의 섭취도 아주 미미하다. 콜로이드성 결절성 종괴(colloid nodular goiter)와 유사한 양상을 보인다. 원인은 과도한 요오드 섭취라고 생각한다. 혈청 TSH가 상승되어 있고 혈청 갑상선 항체 (anti Tg Ab, anti microsoml Ab: anti TPO Ab)가 상승되어 있는 환자의 갑상선 호르몬 수치를 정상으로 해 주면 약 2 개월내로 하시모도병 종괴( Hashimoto’s struma goiter )는 정상으로 회복된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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