· 갑상선 중독증의 관리와 치료

1. 미만성 갑상선 비대증(thyrotoxic diffuse goiter) : grave’s disease 안질환(안구 돌출증; opthalmopathy)이 합병증으로 동반된 경우와 없는 경우.

2. 갑상선 중독증을 나타내는 결절성갑상선 비대증(종괴)(thyrotoxic nodular goiter).

· Grave’s disease 와 toxic nodular goiter의 임상적, 형태학적 차이

Grave’s disease(미만성중독성비대증):
미만성
일반적으로 갑상선크기가 적다 <40g
수주 또는 수 개월 내에 빨리 자란다
항상 빨리 자란 갑상선 항진증과 연관이 있다
조직학적으로, 대사적인 관점에서 여포들이 일정하게 배열(uniform)
현미경상 암이 드물다.

Toxic nodulat goiter(중독결절성비대증):
초기 미만성에서 다발 결절성으로 진행
흔히 갑상선 크기가 크다
수년 동안 천천히 자란다
갑상선 항진증이 천천히 발생하고 중 노년기에 발생한다
아주 비균일적인 여포의 크기와 요오드 순환율을 보여준다.
현미경상 암 발생이 흔하다

· 갑상선 중독증 증상:

 갑상선 중독증 :
원인에 관계없이 갑상선 호르몬의 혈중농도의 증가에 의해서 말초조직에 나타나는 증상을 말하며 , 환자의 연령,질환의 심한 정도,질병을 앓은 기간,동반된 질환에 따라 다양하게 나타나지만 진단은 쉽게 할 수 있다.

증상 :

1. 대사항진에 따른 이화작용이 항진되고 식욕은 증가하나 체중은 감소, 산소 소모량이 증가하고 기초 대사율이 증가한다. 몸에서 열이 많이 발생하고 더위를 참기 힘들며 간혹 활력이 증가하나 대부분은 심한 피로감 전신 쇠약감을 느낀다.
2. 심혈관 증상 - 동성빈맥(tachcardia), 상심실성 빈맥, 심방세동(atrial fibrillation)등이 나타날 수 있고 운동시 호흡곤란, 안정를 취할때 또는 잠잘 때에도 맥박수가 증가되어 있으며 약1/2정도의 환자에서 분당 100회 이상의 동성 빈맥을 나타내며 분당 80 이하인 경우는 드물다. 심한 경우 오랫동안 지속되면 울혈성 심부전(congestive heart failure)을 일으킬 수 있고 전색전(embolism)이 발생할 수도 있다. 심방세동은 갑상선기능이 정상으로 회복되면 기저심질환이 없는경우 2개월 내 정상으로 회복된다. 맥압이 증가되어 있고 수축기 심잡음(murmur)이 들리기도 하고 얼굴이 달아 오르기도 한다. 심박출양이 증가되고 말초저항은 감소하고 순환시간이 빨라진다.

3. 교감신경계의 자극 작용 - 조직의 배타수용체가 증가되어 카테콜아민(catecholamine)에 대한 감수성이 증가되어 과다한 발한, 빈맥, 신경과민, 눈의 놀란 모습등을 나타내는데 이러한 증상들은 배타차단제로 완화된다.

4. 신경정신 증상 - 신경과민, 수면장애, 편히 쉬기 어려우며 집중력이 감소한다.

5. 근 골격 증상 - 사지근육의 위축으로 근력약화, 피로감, 쇠약감. 주로 남자에서 중독성 주기성마비가 나타날 수 있다. 이는 임상적으로 저칼슘성 주기성 마비와 매우 유사하며 대개 심한 운동이나 고당질 식사,과음 후에 안정하고 있는 동안 갑자기 발생하고 감각은 정상이나 주로 하지에 양측성으로 마비가 온다. 상지에 오는 경우는 드물다. 수 시간- 수일간 지속된 후 자발적으로 회복되며 호흡근육이 마비되는 경우는 극히 드물다. 주기성 마비는 반복하여 일어나지만 갑상선 상태가 정상으로 돌아오면 자발적으로 회복되고 특별한 치료를 요하지 않는다. 만성갑상선중독증에서는 관절통이 흔하고 thyroid acropathy(손가락 발가락 끝의 비대)가 나타나기도 한다. 갑상선호르몬의 과다한 분비는 골 흡수를 촉진하여 골 무기질의 이감소하여 특히 폐경 여성의 경우 척추 골의 골다공증에 따른 증상을 호소할 수도 있다.

6. 소화기 증상 - 위장관 운동의 증가에 따른 빠른 공복감, 배변회수의 증가, 위장관 통과시간이 단축으로 인한 췌장액 담즙의 소화효과 감소로 지방변을 일으킬 수 있다. grave;s 병의 약2-5 %에서 무산증이 동반되기도하고 악성빈혈이 드물게 동반되기도 한다. 많은 갑상선 중독증 환자에서 간 기능 검사 이상이 나타나며 이로 인하여 만성간질환과의 구별에 혼란을 일으키기도 한다. 이때 갑상선기능이 정상으로 회복되면 간 기능 검사의 이상 지표도 정상으로 회복된다.

7. 내분비 증상 - 여성에서 월경양이 줄고 희발월경, 무월경이 흔히 관찰된다. 배란은 유지되나 심한 경우 배란장애도 올 수 있어서 일시적 불임이 되는 경우도 있다. 남성의 경우 간혹 여성화 유방이 나타나는데 이는 갑상선중독증으로 말초에서 여성호르몬 생성이 증가하기 때문이다. 성욕감퇴가 흔히 관찰되며 이는 갑상선호르몬의 증가 자체 때문인지 전반적인 신체 상태때문인지 확실치 않다. 당 대사의 이상이 나타나 당 불내인성이 올 수도 있고 당뇨병 환자는혈당조절 상태가 악화된다.

8. 피부와 부속기 증상 - 피부는 따듯하고 담이 많이나 축축하고 피부의 색소가 증가되어 약간 검어지고 피부결이 고와진다. 또 특별한 병변없이 가려움을 호소하는 경우가 많다. 손톱의 성장속도가 빨라지고 연해지며 잘 부스러지고 손톱이 평평해지고 줄이 잘 가고 때로 숟가락처럼 위로 오목하게 되기도 한다. 머리카락을 연해지고 잘 부스러지고 파마가 잘 풀리고 20-40%의 환자에서 미만성으로 두발의 탈모가 일어난다. Grave’s disease에서는 백반증, 원형탈모증이 동반되는 경우가 흔하다. 피부병증(pretibial myxedema, grave;s dermopathy)드물게 경골의 전면에 나타날 수도 있다.

9. 눈 증상 - 교감신경계 항진증상으로 눈 뚜껑 처짐 (lid lag)과 눈 뚜껑(lid retraction)에 의해서 놀란듯한 모습이 되고 grave’s 병에서 나타나는 안구병증과는 다르다.

· 갑상선 중독증의 진단

- 갑상선 중독증의 진단은 임상적 증상에 따른 갑상선 중독증의 의심에서부터 시작된다.
- 검사는 환자가 갑상선 중독 상태인 것을 확진하고 또 중독증상이 일과성 현상이 아니라는 것을 확인하는 것이 필수적이다.
- 가장 좋은 검사는 혈중 유리 갑상선 호르몬치와 뇌하수체의 갑상선 항진 호르몬치의 측정(serum FT4 and TSH)이다 - 이 검사로서 갑상선중독증 환자인 것을 확인할 수 있다.
- 혈중 TSH-R antibody 와 antimicrosomal antibody를 측정함으로서 Grave’s disease와Hashimoto’s thyroiditis의 감별진단에 도움이 된다.

· 갑상선 중독증의 검사

-  Serum FT4 와 TSH에 의해서 갑상선중독증이 확인되면 24시간 동위원소 요오드 섭취 검사(24 hr RAIU)에 의해서 높은 섭취율(high uptake)을 나타내는 질환과 낮은 섭취율(low uptake)을 나타내는 질환을 분리해야 한다.

- 요오드 섭취 검사 ; RAIU( radioactive iodine uptake) : I-131 이나 I-123 동위원소 요오드를 사용한다

갑상선중독증 환자를 갑상선 자체내의 기능증가에 의한 중독증 환자와 갑상선기능은 증가되어 있지 않으나 그 외 다른 원인에 의한 갑상선 중독증 환자를 구별 진단하여야 한다.

24 hour 요오드 섭취 증가 질환(high RAIU)

1.Grave’s 병(미만성 갑상선 중독증).
2.중독성 결절성 갑사선 종괴(toxic nodular goiter)
3.중독증을 나타내는 단순결절(single toxic nodule)
4.뇌하수체의 TSH를 분비하는 종양(TSH secreting pituitary tumor)
5. 변이된TSH 수용체 에 의한 갑상선중독증
6.광범위한 갑상선 암 (갑상선스캔에 의한 감별진단 필요.)

24hour 요오드섭취가 낮은 질환(low RAIU)

1. 갑상선호르몬을 과도하게 많은 량을 복용.
2 갑상선염(thyroiditis):.아급성 갑상선염(subacute-).무통성 갑상선염(silent - ). 분만후 갑상선염(postpartum-).아미오다론(amiodarone)약물에 의해서 유발된 갑상선 중독증.
3. 인위적 갑상선중독증( thyrotoxicosis factitia)(일반적으로 자동 치유되는 질환)
4. 이소성갑상선(종격동 갑상선종,설 갑상선,난소 갑상선종)
5. 광범위 하게 퍼져있는 기능성 갑상선 암전이.

- 다음 검사는 갑상선스캔으로 동위원소 요오드 증가 질환을 감별. 진단하는데 이용된다.
- 갑상선 스캔에 이용되는 동위원소는 동위원소 요오드 I-131, I-123와 테크네시움 (Tc-99m pertechnetate)이다.

Tc99m pertechnetate:

- 반감기 : 6시간 순수한 감마선을 방출
- 140kev: 영상의 질이 좋다
- 많은 량의 동위원소(multi mci dose) 를 주사할 수 있다.

 I-123 :

- 반감기 : 13 시간 순수감마선을 방출.
- 159 kev : 영상의 질이 좋다.
- 0.2-0.3 mci 단위를 사용(갑상선 암스캔에 사용할 때는2-4 mci 사용).
- 가격이 비싸다.

- Tc-99m pertechnetate 갑상선스캔에 의한 감별진단

24시간 동위원소 요오드 섭취증가를 보이는 갑상선중독증을 감별진단하는데 유용한 검사이다.

· 24시간 동위원소 요오드섭취가 낮은 경우:

 임상적으로 혈액FT4, TSH 검사상 갑상선 중독환자 이지만, 24시간 동위원소 요오드 섭취율은 5 % 이하로 갑상선 호르몬을 생산할 수 있는 능력은 많이 떨어져있고 갑상선Tc-99m pertechnetate스캔은 갑상선의 경계가 명확하지 않으나 갑상선의 비대는 알 수 있다. 진단은 아급성 갑상선염(subacute thyroiditis)이다.

· Grave’s disease (게이브스씨 병)

예제1.
33세 여자 환자는 임상소견상 갑상선중독증환자로서,2003,9,1.혈액검사에서 갑상선호르몬 FT4 2.72ng/dl(정상치: 0.73-1.95), T3 166.54 ng/dl(정상치: 61-165), 혈중 TSH 0.01μiu/ml(정상치: 0.3-5.0)TSH-R Ab 119 u/l(정상치: 0-10),anti microsomal Ab 1:1600 이상(정상치:1:30 이하)였다.

24hour RAIU:56.9 % (정상치: 15-30%)
Tc-99m pertechnetate Scan은 아래 그림과 같이 좌 엽 상부의 동위원소의 섭취가 증가되어 있으며 그 외 부분은 오히려 기능이 억압되어 섭취 감소를 볼 수 있다. 의학적 검사에서도 좌엽 상부는 조직이 단단한 느낌을 주고 부어 있는 것으로 만져졌다.

이 예제는 grave’s disease가 좌엽 상부에 국한 되게 침윤된 질환인 것을 스캔으로만 알 수 있는 예제였다. 이 환자는 PTU제재 (antiroid 50mg을 하루3회 복용함)로 7일 동안 치료함으로 많이 호전되었다.

· 갑상선중독증 환자의 Tc-99m갑상선스캔에 의한 감별진단

 Grave’sDisease: 갑상선이 미만성으로 커져 있고(diffuse enlargement) 미만성 섭취증가를 보인다.

 Grave’s disease /
subacute thyroiditis의 합병
RAIU : 96.7 %FT4 4,0 ng/ml,
T3 420.84ng/dlTSH-R Ab (TSH수용체에 대한항체)109 u/lAnti Tg Ab 양성 (1:400)
Anti microsomal Ab 양성(1:1600)

 Autonomous hyperfunctioning Nodule(자동기능성결절)로 스캔 열소(hot nodule)를 좌엽에서
보여준다. 열소의 크기는1.9 x2.8 cm이고 FT4 1.97ng/ml을 많이 생산하여 TSH (0.01u/ml)
분비를 억압하여 열소외의 갑상선조직의 호르몬 생성기능을 억제하여 동위원소 섭취가 억압되어 있다.

· 갑상선 중독증 환자의 갑상선 스캔에 의한 감별진단 

  아급성 갑상선염(subacute thyroiditis)

혈액검사 :
T3 :161.44ng/dl(정상치:61-165)
FT4:2.4ng/dl (정상치: 0.75-1.95)
TSH: 0.01μu/ml,
TSH-R Ab: 1.3 u/l ( 0-10)
Anti Tg Ab: 음성
Anti microsomal Ab : 음성.
RAIU( 24시간 동위원소 요오드 섭취율) : 0.1 % (정상치 : 15-30)Tc-99m pertechnetate 갑상선 스캔은 옆 그림과 같이 불규칙한 심한 동위원소 섭취감소를 보여주며 갑상선의 경계가 명확하지 않다.
진단은 아급성 갑상선염(subacute thyroiditis) 이다.
초음파검사상 결절은 없고 불규칙한 조직의 결체를 보여주고 미만성으로 갑상선이 커져있는 소견을 나타냄.

· Grave’s disease ( 미만성 갑상선 중독성 비대증)의 치료:

합리적 치료는 발병원인을 제거하고 TSI ( thyroid stimulating immunoglobulin :갑상선자극 면역담백)이 TSH-R(갑상선항진 호르몬 수용체)에 결합하는 것을 방해하는 약물을 사용한다.
치료의 목적은 너무 많은 갑상선 호르몬을 생산하는 능력을 줄이는 것이다.

· 갑상선중독증의 치료

갑상선 중독증의 치료는 약물치료, 수술, 동위원소 치료가 있으나 유럽,미국,한국/일본,등이 많이 다르다.
다음 도표는 지역에 따라 치료 방법의 차이를 보여준다.

 1. Grave’s disease, diffuse toxic goiter의 치료

 약물치료(medical treatment)

 1, 항 갑상선제(antithyroid medication):6-propyl 2-thiouracil(PTU : antiroid) : 50mg 정제.혈중반감기60-90분. 초기용량은 300-400 mg을 하루 3회 분할하여 복용. 1-methyl-2-mercaptoimidazole (MMI : methimazole) : 5 mg 정제(역가가 PTU 보다10 배). 30-40 mg을 1일1회복용. 혈중 반감기 4-9 시간.

유지요법 : 치료 후 4-8주가 지난 후 갑상선기능이 정상이거나 혹은 정상에 가까워지면 항갑상선제의 용량을 줄인다 . PTU는 25-200 mg, MMI는 2.5-20 mg으로 유지시킨다. 환자의 상태에 따라 유지량을 증감할 수 있고 투여 용량이 과도하면 일시적 저하증에 들어갈 수도 있다. 면밀한 임상적 관찰과 3개월 정도의 간격으로 혈청 갑상선 호르몬치를 측정하는 것이 좋다.또 초기 용량을 그대로 유지하면서 혈청 T4의 감소에 따라 갑상선 호르몬 T4 를 100-200 μg을 상태에 따라 추가하여 치료 종료시까지 유지한다. T4 는 정상이나 T3가 높은 경우는 환자의 나이가 젊고 갑상선 비대가 큰 경우가 많으며 혼자는 계속 갑상선 중독증을 나타낸다, 이때는 I-131 동위원소 치료를 해야 한다.

약리작용은 갑상선에 선택적으로 흡수되어 갑상선조직에서 혈장보다 높은 농도를 나타내고 갑상선 과산화효소를 억제하여 갑상선내로 섭취된 요오드의 산화와 유기화를 억제하고 요오드화한 타이로신 (thyrosine)의 결합을 억제하여 갑상선 호르몬 (thyroxine:T4, 3-iodothyronine: T3)의 생산을 억제한다. PTU는 조직에서 T4 가 T3 로 활성화하는 것을 억제하는 작용이 있다.

2, 배타차단제(beta blockers) : 가끔 주된 치료로 사용하지만 항갑상선제(antithyroid drugs)로 치료할 때 혹은 I-131 동위원소치료를 하기 위하여 RAIU 검사결과를 기다릴 때 보조적으로 사용하거나, 갑상선 중독증 환자의 증상에 따라서 일과성으로 사용할 수 있으며 또 수술치료를 준비할 때 사용한다.
propranolol : 심계 항진,떨림,불안 등의 증상을 완화한다. 또 T4 에서 T3 로의 전환을 억제한다.
1 일 용량 : 80-160mg, 2-3회 분복.
atenolol : 1 일 50-100mg을 시작으로 상태에 따라 용량을 조절한다.

2. 항갑상선제의 치료

- 치료기간 : 12-24개월.
- 치료 관해율 : 5개월치료 - 30-40 % / 12-24 개 월 치료 - 40-70 %
- 재발 : 대부분 첫 2년내 발생./ 첫 3 개월내 발생율 ; 약 30 %.
- 추적검사 : 첫 1년 - 3 개월 간격./ 1-2년 - 6개월 간격

항갑상선제의 부작용 :

 3-5 % 환자에서 경미한 부작용으로 과민성반응: 피부소양증 ,발진등이며 첫4주에 발생한다.
드문 부작용; 소화 장애, 관절염,미각 및 후각이상( MMI의 경우).
중대한 부작용 :

- 드문 것: 무 과립구(agranulocytosis): 0.1-0.5 %
- 매우 드문 것: 혈관 염, 전신 낭창과 흡사한 증후군, 간 기능 장애( PTU 의 경우), 담집울체성 황달(MMI의 경우) 비염,결막염,타액선염.

3. 수술:

1, 갑상선 중독증과 갑상선 결절이 복합되어 있을 때,
2, 아주 큰 갑상선 비대증이 있을 때,
3, 환자가 수술을 원할 때,

- 수술은 비용이 높고 입원해야 하고 또 수술에 대한 합병증때문에 잘하지 않는다.
- 수술은 KI sol. (루우골액)을 10 방울 정도를 약10일간 투여한 후 시행함으로 갑상선 중독성위기(thyroid storm)를 방지할 수 있다

· Grave’s disease, diffuse toxic goiter ( 중독성 미만성 갑상선 비대증)의 동위원소 치료.

치료에 사용되는 방사선 동위원소 선택;

1. I-131 : 배타선 191 kev (mean)과 감마선 364 kev를 방출하고 ,조직내에서 배타선의 최대투과거리는 2 mm이고 평균투과거리는 450 μm 이고 반감기는 8일이다.

2. I-125 : 낮은 에너지의 배타선,오제이 (auzer) 전자와 감마선을 방출하고 전자선의 조직내 투과력은 아주 짧다. 반감기는 60일이다.

갑상선 조직 내에서의 효과적인 반감기(effective half life)는 4-6일이다.
갑상선에 흡수되지 않은 동위원소 요오드는 빠르게 체외로 배설되어 전신 피폭방사선량은 적고 갑상선은 고농도의 방사선을 받게 된다.

· Grave’s disease의 방사선동위원소 치료

1. 2 mci (74MBq)을 매 2주 마다 되풀이해서 완치될 때까지 투여 : 잘 사용하지 않음.

2. 정해진 3-5 mci (111-185 MBq)을 먹이고 3-6개월 간격으로 추적검사해서 정상 갑상선기능이 회복되지 않으면 재투여한다. 60 %의 환자는 3-6개월에 정상으로 돌아오고 재치료에 의해서 85 %의 환자가 정상으로 회복된다.

3. 치료용량 = (선택한 μci/g x 평가한 갑상선의무게(gram) x 100) / 24시간갑상선의 요오드 섭취율(%).
위 수식에 의해서 갑상선 gram 당 몇 microcurie 을 투여할 것인가를 결정한다. 일반적으로 갑상선의 비대에 따라서 55-200 μci/g( 2-7 MBq/g)을 투여한다.

4. 투여할 I-131용량을 갑상선에 흡수될 방사선량을 미리 정해 놓고 이에 맞추어서 결정한다. Quimby-marinelii의 식을 이용한다.
Dose(μci)= ( 미리 정한 cGy x 예측한 갑상선의 무게 (g) x 100)/24시간 갑상선 I-131 동위원소 섭취율 % x 90.(90 = 조직흡수율과 효과적 반감기를 6일로 했을 때의 상수)

· Grave’s disease에 대한 ㅣ-131 치료효과와 갑상선 저하증 발생빈도의 가능성.

 80μci/g를 투여하면 갑상선 저하증의 빈도는 4 - 7 % 이다. 더 많은 용량을 투여하면 저하증의 빈도는 20 % 이상으로 상승하고 첫1년 후부터 저하증의 증가는 점진적으로 같은 비율로 사용한 용량에 관계없이 증가하고 매년 1.7- 4 %로 증가한다. Grave’s disease를 치료후 회복해가는 속도와 갑상선 저하증의 발생 빈도와는 균형을 이루고있다. 1회 치료로 grave’s disease를 회복시킬려는 노력은 더 많은 갑상선 저하증을 유발한다. 반대로 저하증을 방지할려는 시도는 치료하는데 더 많은 시간이 걸리고 더 많은 환자가 2차 치료를 요한다. 약간의 grave’s disease환자를 I-131 치료나 수술을 하지 않았을 때 갑상선 저하증이 발생하는 것으로 보아 저하증은 grave’sdisease의 갑상선중독증의 자연적인 결과로 발생한다고 알고 있다.

· I31I therapy of Grave’s disease :

갑상선의 크기에 따라 I-131 동위원소의 양을 조정함으로서 갑상선 저하증의 발생빈도를 줄인다.

· Thyrotoxicosis

갑상선중독증(Grave’s disease )의 치료는 치료 후 갑상선 저하증의 발생빈도가 높으면 재발빈도가 낮고 재치료 빈도도 낮다.반면 I-131 치료용량을 낮추어서 적은 용량으로 치료하면 갑상선 저하증의 빈도는 낮으나 재발이 많고 재치료율도 높다.

· Grave’s disease의 I-131치료

34세 남자 환자로서 전형적인 심한 갑상선중독 증상을 보여준 환자이며 2003,8,12. 혈청T3:248.25ng/dl(정상 61-165),FreeT4 2.74ng/dl(정상 0.73-1.95), TSH 0.01μiu/ml(정상 0.3-5.0), TSH-receptor Ab 405u/L(정상 0-10), RAIU: 31.1 %이었다 . 갑상선Tc99m 스캔은 위 그림과 같이 갑상선이 미만성으로 비대되어 있고 전반적인 갑상선내의 동위원소 섭취가 불균등하게 증가되어 있는 양상을 보여 주고 있다. 그 후 2003,8,27. I-131 13 mci dose를 먹이고 치료했으며 환자는 치료를 잘 소화해내고 아무런 갑상선 항진 증상의 일시적인 악화도 없었다. 치료 후 환자의 상태는 호전되었으나아직 체열이 높았다. 2003,11,28. 혈청 T3 229.24ng/dl, FreeT4 2.5ng/dl로 상승되어 있었고 TSH0.01μiu/ml로 억압되어 있으며 TSH-receptor Ab는 12.5 u/L 로 많이 떨어졌다. RAIU도 18.6 %로 많이 떨어졌으며 Tc99m 갑상선스캔은 위 그림과 같이 갑상선의 크기는 큰 차이가 없이 조금 줄었으나 갑상선 부종이 많이 빠졌으며 갑상선내 동위원소섭취는 불균등한 섭취에서 균일한 섭취 양상을 보여 주고 있다.
이 환자는 임상적인 관찰과 혈청 갑상선 호르몬검사가 필요하지만 현재 갑상선 동위원소섭취율( RAIU) 이 떨어지고 TSH-receptor Ab( 갑상선 항진 호르몬 수용체에 대한 항체)가 감소된 현상을 참조하면 6개월 후에는 갑상선기능이 정상으로 회복될 것으로 기대할 수 있을 것이다. 만일 6개월 후 갑상선 중독증세가 남아있다면 I-131 동위원소 재치료를 해야 할 것이다.

- Grave’s 중독증(hyperthyroidism)을 I-131 동위원소나 수술로 치료하지 않은 환자에서 갑상선 저하증이 발생하는 경우도 있는데, 이는 갑상선 저하증의 발생은 grave’s 갑상선 중독증의 자연적인 진행 결과이며, I-131동위원소 치료에 의해서 그 결과가 앞당겨졌다고 생각하고 있다.

- 갑상선중독증의 치료는 중독증을 빨리 치료해서 중독증에 의한 합병증이 발생하지 않게하는 것이 치료 목적이고 만일 저하증이 발생하면 갑상선 저하증의 치료는 간단하며 합병증도 없으며 갑상선호르몬을 복용해서 갑상선 호르몬의 혈중농도를 정상으로 조절해주면 된다.

· I-131 동위원소 치료의 금기

- 임신 : 임신이 의심될 때는 치료하기 전 반드시 혈청 임신 검사를 해야 한다.
- 수유 중 환자.
- 방사선동위원소의 섭취가 없는 경우.

· Grave’s disease의 I-131동위원소 치료의 문제점과 합병증

1. 동위원소 치료에서 생각해야 할 문제점은 방사선 안전관리와 방어, 특히 가족과 일반공중에 대한 방어,그리고 어린이와 임산부에 대한 관리를 생각해야 한다.

2.  초기 합병증:
- 급성 방사선 갑상선염(acute radiation thyoiditis)
- 갑상선중독위기(thyroid storm)
- 이하선염(sialadenitis)

· Grave’s disaeas의 I-131 동위원소 치료 방병증.

초기합병증:

- 중독증 심화와 위기(thyroid storm):
첫 2 주 내에 발생하고 발생빈도는 0.34%이며 40세 이상의 환자에서 (평균연령이 53세) 발생하고 사망률은 25%이다. 임상증상은 발열과 빈맥이 I-131 투여 후 6 일 이내에 발생한다. 갑상선중독증이 심화되는 경우는 1% 이고,신경주위부종 (perineural edema)에 의한 성대마비(vocal cord paralysis)도 발생할 수 있다.

- 초기 기대하지 않은 상항 :
임신(항상 임신검사을 한다)
구토.
방광부전(urinary incontinent)

말기 합병증 ( late complication) :
고형 암 발생; high dose I-131 치료와 전체 암 사망률과는 관계 없다.
백혈병사망: 사망 원인은 심혈관계 질환에 의해서 첫 1년 안에 사망하는 경우가 많다.I-131 치료와 무관하고 처음부터 가지고 있는 질환과 관계가 많다.자녀의 유전자 결손: 부모가 I-131 치료를 받은후 가진 자녀의 유전자 결손에 의한 malformation의 증가는 없었다. 그러나 치료 후 최소한 6개월은 지나고 임신하는 것을 권고하고 있다.
침윤성안질환: metimazole 로 치료. I-131 치료 후 일과성으로 발생했을 때는 prednisone 0.4-0.5 mg/kg로 1개월 동안 치료하고 그 다음 2 개월 동안 감량하여 끊는다.
갑상선 저하증:
부갑상선의 기능 저하증:

· Grave’s disease의 I-131 치료.

특수한 경우, 젊은 여성이 애기를 갖기를 원할 때 I-131 치료로 완치할 수 있는 용량을 투여하고 FT4가 떨어지면L-thyroxine을 기능이 회복될 때까지 투여하고 L-thyroxine의 용량은 임신 중에는 증가시킨다. 난소에 받는 방사선량은 1-2 rad 로 IV urogram, barium enema와 비슷한 방사선량을 받는다. 갑상선 저하증을 가진 모든 여성은 임신 중 갑상선 호르몬량을 증량해야 하고 철분은 갑상선호르몬의 흡수를 방해함으로 시간을 다르게 복용하는 것이 좋다.

모친이 임신 중 갑상선 저하증이었다면 그 자녀는 IQ가 조금 떨어진다고 보고 되어 있다.

신생아(Neonatal) grave’s disease는 아주 드물다

· 침윤성안질환(Infiltrative ophthalmopathy)의 동위원소요오드치료

  Bartalena et al N Engl J Med 1998;338:73
Grave’s disease 에 침윤성안질환이 합병되었을 때, I-131 치료, I-131 치료/predinisone스테로이드 치료, methimazol 항갑상선제로 치료하고 각각의 결과를 다음 슬라이드에서 볼 수 있다.

 5%(2-10% in 95% confidence interval) of 23 patients worsening ophthalmopathy or required orbital RT or high dose glucocorticoid Tx.

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Bartalena et al N Engl J Med 1998;338:73
위 슬라이드는 Grave’s disease의 합병증인 침윤성 안질환이 합병했을 때 I-131 동위원소치만 했을 때 안질환의 치유결과를 나타내는 도표이다.150명의 환자를 치료했을 때 23명의 환자에서 안질환이 더 나빠져서 안구 뒷쪽에 방사선치료와 스테로이드 치료를 받았다.

 Graves’ disease, diffuse toxic goiter Radioiodine Infiltrative ophthalmopathy

 Bartalena et al N Engl J Med 1998;338:73

위 슬라이드는 145명의 Grave’s 중독증에 침윤성안질환이 합병한 환자를 I-131과 스테로이드(prednisone)로 치료하였을 때의 치료 결과를 나타내는 도표로 145명중 25명만 안질환의 변화가 없었고 나머지 환자들은 안질환이 호전되었다.

Bartalena(Pisa)의 연구에 의하면 침윤성안질환이 합병한 모든 환자는 먼저 항갑상선 methimazole로 치료하도록 권고하였으며 안질환은 흡연자에게 더 빈도가 높게 발생하였고 또 안질환은 I-131 치료 후 발생한 23명중 15명은 일과성 현상이였으며 Prednisone 0.4-0.5 mg/kg을 1개월 동안 투여하고 그 후 2개월 동안 서서히 감량하면 아무 문제가 없었다고 보고하였다.

· Grave’s orbitopathy radiotherapy versus steroids

 Radiation 
2 Gy daily for 10days
30 posterior angle
5x5cm lateral port
Placebo: prednisone

 Prednisone
60 mg, 40 mg each for 2 weeks
30 mg, 20 mg each for 2 weeks
Taper of 2.5 mg per week
Placebo: radiotherapy

 Prummel et al Lancet 1993;342:949-954

위 슬라이드는 Grave’s disease에 합병한 안질환을 외부 방사선 치료와 스테로이드 치료 방법에 대한 간편한 요약이다

· Grave’s orbitopathy radiotherapy versus steroids .

- 28명중14 명 (50%)의 환자는 스테로이드치료로 개선되었고 28명중 나머지13명 (46%) 는 외부방사선치료로 개선되었다.

- 28명중 25명은 스테로이드 치료에 대해서 부작용이 나타났으며 방사선 치료를 받은13명은 아무런 문제가 없었다고 보고하였다.

- 저자의 결론은 “Because radiotherapy is better tolerated, it should replace the standard corticosteroid regime as the initial treatment in these patients.
(환자들이 방사능 치료를 잘 소화했기에 문제없이 마칠수 있었다. 그래서 방사선 치료로 지금 사용하고 있는 부신피질치료방법을 방사선 치료로 대체해야 한다고 결론지었다.)

· 중독 결절성 종괴(비대증 toxic nodular goiter)의 치료 

-  I-131 치료.
- 수술
- 항갑상선제 치료 : 오랫동안(long term)사용할 수 없다
- 알콜 주사(ethanol injection, not used a lot in USA)

· Toxic nodular goiter 의 I-131치료

Toxic nodular goiter는 게이브스씨 병 (grave’s disease)에 비교하여 I-131 치료에 더 저항력이 강하고 grave’s disease의 표준 치료 용량보다 20-50% 증가된 용량을 투여한다.

일반적 용량은 15-25mci (555-925MBq)이다.(외래에서 치료한다).

· 열소“Hot” Nodules.

Treatment : Radioiodine-131(결절의 크기에 따른 동위원소 요오드의 치료량 mci)

1. Roes et al Ann Intern Med 1984; 101:488
2. Welner Clin Nucl Med 1985; 10:256
3. Gorman, Robertson Ann Intern Med 1978; 89:85
이 슬라이드는 갑상선 중독증을 나타내는 “열결절”의 크기에 따라서 I-131 동위원소의 치료 용량이 위 저자들에 따라 다르다.

· 결절성 갑상선 중독증의 치료

결절성 갑상선 중독증(toxic nodulargoiters)환자의 치료에 수술보다 I-131 동위원소 치료를 선택한다면 그 치료 결과는?

갑상선기능은 약 50 % 에서 2-4 개월 내에 정상기능을 회복한다.

갑상선의 크기는 1 년내에 약 30-40%의 크기가 줄어든다.

· Toxic nodular goiter의 I-131에 의한 치료 전 과 후의 I-123 스캔

좌측 a : 양측엽의 열소를 볼 수 있고 열소외의 갑상선조직은 혈중의 증가된 T4, T3 에 의하여 뇌하수체의 TSH의 분비가 억압되어 따라서 정상 갑상선 조직이 억압되어 I-123 동위원소를 섭취하지 못해서 보이지 않는다.

우측 b : I-131 치료를 한 후 호르몬을 과도하게 생산하는 열소는 양측 엽에서 치유되고 대신 보이지 않던 억압된 정상조직이 보인다.

· Toxic nodular goiter의 I-131으로 치료 전후의 I-123 scan소견

   A;불규칙적인 열소     

 B:TSH의 자극에 의해서 억압된 갑상선조직이

 다시I-123 를 섭취하여 보이기 시작한다.
 

 C: I-131 치료 후5 개월 후 열소는 소실되고

업악된 갑상선조직은 I-123를 섭취하는 기능이

살아나서 보인다