· 갑상선 항체(autoantibody) 검사의 임상 응용

Grave’s 병에서의 응용

1. 갑상선중독증의 원인을 진단한다:
임상적인 Grave’s disease 환자의 30%에서 anti Tg Ab( thyroglobulin 에 대한 항체)가 양성이고, 환자의 80%에서 anti TPO Ab(과산화효소에 대한 항체)가 양성이다.
TSH-수용체에 대한 항체(TSH-R Ab)는 더 민감하고 특히 TS Ab( thyroid stimulating antibody 갑상선 자극 항체)는 더 예민해서 85-100% 양성이다.
그러나 Grave’s disease 환자의 약 10%에서 TSH-수용체에 대한 항체가 음성이다. 이는 검사의 예민도의 부족때문이고 TSH-R Ab 음성인 환자는 grave’s 병이 경한 상태이다. Grave’s disease의 진단을 위한 제일 예민하고 특이도가 높은 검사는 TSAb 검사이다. Grave’s병 환자의 74%는 미만성 종괴(diffuse goiter)를 보이고 갑상선 스캔에서 78%의 환자가 균등한 동위원소 섭취를 보이기 때문에 grave;s 병 환자의 80% 이상은 TSH-R Ab 측정없이 진단할 수 있다. 갑상선중독증 환자에게서 병의 원인이 grave’s 병인지 또는 일과성, 무통성(silent), 아급성 갑상선염(De Querbain, post viral , granulomatous thyroiditis) 인지를 구별해야 할 경우 이러한 갑상선염도 원인이 autoimmune(자율면역)이기 때문에 anti microsomal antibody 가 40%에서 발현되고 TBII 와 TSAb 도 15-33%의 환자에게서 발현되기 때문에 감별진단이 어렵다. 그러므로 임상적인 평가,동위원소 요오드 섭취율 검사와 갑상선 스캔에 의해서 진단한다.

2. Thionamide 제제로 치료할 경우TSH-수용체에 대한 항체 검사에 의해서 치료후 회복과 재발을 예측한다 :
.Thionamide제제로 치료할 경우에는TBII(TSH binding inhibitor immunoglobulin : TSH 와 경쟁해서 TSH-수용체에 결합하는 항체)를 치료를 마친 후에 측정하여 치료 끝 난 후의 지속적인 회복상태와 재발을 90%이상 의 환자에서 예측할 수 있을 것이다.

3. 동위원소 요오드 I-131 치료에서의 역활:
TSH-수용체에 대한 항체가 높은 경우 grave’s병의 ㅣ-131치료가 성공할 확률이 높지 않고 또 항체검사(TSAb: 1061±147%는 I-131 치료 후 계속 항진증, 저하증은 치료 후 TSAb 380±406%,median 185%)는 갑상선 용적검사(>40ml) 와 더불어 I-131 치료 용량 결정에 도움이 될 수 있다( 3.7 MBq/g-7.4 MBq/g).
항체 검사는 치료반응을 예측하고 초기 기능 저하증의 발생을 예측할 수 있다.

4. grave’s 병 환자가 임신했을 때의 임산부 관리에 중요한 역활를 한다: (다른page 에서 설명함)

5. 갑상선 안질환
TSH-수용체에 대한 항체 특히 갑상선자극항체(TS Ab) 양성인 경우는 혈중 갑상선호르몬 검사가 정상인( euthyroid 상태) 환자의10%에서 갑상선 안질환을 발견할 수 있다. 그러나 갑상선 정상기능인 환자가 갑상선 안질환이 발생했을 경우의 20-70% 는 TSH-수용체에 대한 항체가 음성 이다. 갑상선자극항체(TS Ab) 양성이고 과산화효소(Anti TPO Ab) 음성인 경우는 갑상선 안질환이 발생할 수 있는 위험인자로 인지되고 있다.

6. 임신초기유산과 불임:
Grave’s 병 환자에서 습관성초기유산(recurrent miscarriages) 이 정상인에 비해 높은 것은 과산화 효소 항체의 수치( anti TPO antibody titer)와 관계가 있다(22-36% Vs 9-16%).

7. 분만 후 갑상선염(postpartum thyroiditis) 와 출산 후 우울증(postnatal depression):
5-9%의 임산부는 일과성으로 출산 후 첫 1년 동안에 갑상선 항진기와 저하기를 나타내는 일과성 분만 후 갑상선염을 경험한다. 발생 빈도는 type I 당뇨 환자에서 3 배 정도로 높으며 이는 자율면역(autoimmune)에 의한다. 임신조기(first trimester)에 갑상선자율면역 항체 양성인 임산부는 음성인 임산부에 비해서 출산 후 갑상선의 기능 이상이 발생할 확률이 높으며( 50% Vs 2%), 임신말기(last trimester)까지 유지될 때는 발병 확률이 80%이상으로 높다. 분만 후 갑상선염 환자의 약25% 정도는 7-9 년 내 영원한 갑상선 기능 저하증으로 되고 특히 과산화효소에 대한 항체가 양성일 때는 영원한 갑상선 기능 저하증의 확률이 50%로 높다.
분만 후 갑상선염 환자에서 출산 후 우울증의 발생 빈도는 분만 후 갑상선 염이 없는 환자와 비교하여 높다(20-30%Vs 10%) (출생한 애기의 발육 부진 때문).

· 갑상선 자율 면역체 검사의 임상응용

- 종괴와 갑상선 기능 저하증(만성 자율 면역 갑상선염 : chronic autoimmune thyroiditis) :
만성자율면역 갑상선염 환자의 대다수는 갑상선 기능 정상이다.
성인 여성의 약30%에서 중등도 이상의 만성 갑상선염이 사후 부검에 의하여 발견되었으며. 갑상선 자율 항체는 여성의 10-15%,남성의 4 %,임상적으로 나타나지 않는 갑상선 저하증( subclinical hypothyroidism)은 여성의 5-10%인 반면 검사상 나타나는 저하증은 1%이다.
한번 갑상선 자율 면역체가 발생하면 자연적으로 없어지는 경우는 20년 동안
20%이하이다. 임상적으로 나타나지 않는 갑상선 저하증 환자가 갑상선 자율 면역체 양성일 경우의 50%, 임상적으로 나타나지 않는 저하증 또는 갑상선 자율면역체 양성일 경우의 25 %는 20년 후 갑상선증상과 검사상 갑상선 기능 저하증(biochemical hypothyroidism)이 된다. 갑상선 기능 저하 상태의 자율 면역 감상선염 환자의 90%는 과산화효소에 대한 면역체 양성(ant-TPO anti body)이다.
갑상선 자율면역 갑상선 염에 의한 갑상선비대(enlargement : goiter)와 정상 갑상선 기능 상태인 많은 환자는 갑상선 자율 면역체 음성이다.

- 갑상선기능 정상인 갑상선 종괴(비대)( euthyroid goiter)환자는 갑상선 자율면역 검사를 해서 기능정상인 만성 갑상선염 환자를 감별해야 한다. Anti TPO Ab titer가 높으면 만성 자율 면역성 갑상선염(chronic Autoimmune thyroiditis)의 진단에 특이도가 높다. 세침흡입검사는 갑상선세포의 손상때문에 여포암으로 판독할 위양성 판독의 위험이 있다 .그러나 anti-TPO antibody 검사는 예민도가 낮아서 위음성 가능성이 높기 때문에 종괴가 크고 암이 의심스러운 경우는 세침 흡입 검사를 시행해야 한다. 갑상선의 자율 면역체가 양성이고 갑상선이 아주 빠르게 크지면 임파선 종양(lymphoma) 가능성을 의심한다.

- 임상적으로 나타나지 않는 갑상선 기능 저하증은 갑상선 자율 면역검사를 함으로써 미래 임상적 검사상 기능 저하증( biochemical hypothyroidism)의 발생을 예측할 수 있다. Anti-TPO anti body 양성은 기능 저하증으로의 발전 위험이 높고 혈중 갑상선 호르몬 검사를 년1회 실시하여야 한다.

- 특히 Type I 당뇨병, addition’s disease와 같은 자율 면역 질환과 Down’s , Turner’s syndromes,그리고 Amirodarone, cytokine 치료를 동시에 했으면 자율 면역 갑상선염의 발생 위험이 2 배 이상 높다.

- 임상적으로 나타나지 않는 갑상선 기능 저하증의 임상적인 저하증으로의 진행:

                                                                                                                               % 임상적 기능 저하증
                                                                                                      4 년 후                          20 년 후 
갑상선 자율 면역체 양성                                                                     <2.0                                      27.0 
갑상선 항진 호르몬                                                                              <2.0                                     33.0
갑상선항진 호르몬 & 자율면역 항체 양성                                               17.5                                    55.0%
 

임상적 ,자율면역 검사상 갑상선기능 저하증 환자에서는 자율 면역 검사를 시행하여 자율 면역 갑상선염과 원발성 갑상선 저하증(noniatrogenic primary hypothyroidism)을 감별 진단해야 한다.

· 분화 갑상선암에서의 자율 면역 검사.

분화 갑상선암을 수술하고 I-131 ablation 치료를 한 후정기적인 혈청 Tg 수치 측정은 분화 갑상선 암 재발을 진단하는 데 유용하게 사용되고 있으며 또 혈청 Tg 측정을 할 때 Tg에 대한 항체(anti Tg antibody)가 있으면 면역 검사를 방해하기 때문에 Tg 검사의 믿음성이 없어진다.
그러므로 Tg 와 anti Tg antibody는 반드시 동시에 시행해야 한다